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关于进一步推进吉安市基本医疗保险支付方式改革的实施意见
吉人社字〔2017〕224号
发布时间: 2017-12-14 09:41:22 来源: 市人社局 作者: 医保科 阅读:

各县(市、区)人力资源和社会保障局、发展和改革委员会、财政局、卫生和计划生育委员会:

  医疗保险制度实施以来,各县(市、区)积极探索有效的医疗保险付费方式,在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。为了适应“全市一卡通”结算,根据城市公立医院综合改革的要求,结合我市实际,现就我市医疗保险支付方式改革提出如下意见:

  一、推进支付方式改革的任务目标

  根据基金收支情况实行总额预算管理,科学合理地编制收支总额预算计划。按照住院统筹基金次均费用定额付费法、床日费用定额付费法、住院病种定额付费法等付费方式,根据前3年定点医疗机构的费用数据进行测算、分析,确定医保工作付费定额标准。在总额预算下实行总额控制、定额管理和总额预付制。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制,按照“节余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与制约并重的支付制度。

  二、推进支付方式改革的基本原则

  1.坚持保障基本。要根据医疗保险基金规模,量入为出、以收定支,科学合理地确定总额预付和各服务单元基础付费定额标准,保障参保人员的基本医疗待遇。

  2.注重建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协调机制和风险分担机制。

  3.加强监督管理。在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制,通过不同的付费方式管理,制订和完善监督考核办法,调动医疗机构自我管理、自我约束、自我发展的积极性。

  4.因时因地制宜。要立足现实、从实际出发,在探索中实践,在实践中改革,在改革中创新,不断总结经验,完善支付办法。

  三、推进支付方式改革确定不同的付费定额标准

  根据我市各级各类医疗保险定点医疗机构改革前三年费用数据进行测算、分析,以及了解掌握的不同医疗机构参保人员就医分布和费用支出水平,在此基础上,依据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策,确定我市医保基础付费定额标准如下:

  1.按住院病种定额付费法

  单病种付费:医保经办机构将诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单一和相对成熟或有明确临床治疗路径的疾病,按照单病种临床路径,结合前三年该病种各分级医院平均费用,确定付费标准。为了加快推进临床路径管理,扩大按病种付费的病种数至103种。二级医院因不具备日间手术的条件,暂不执行日间手术23种病种(见附件2),只执行《吉安市80种住院基础(病种)支付定额标准参数(见附件1)。

  实行医院:各级医院

  各县(市、区)要按照以上基础付费定额标准,通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商,根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担服务量,确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费定额标准。同时综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素,建立付费定额标准动态调整机制。原则上控制在基础付费定额标准的3-5%左右浮动。各定点医疗机构应当遵照医疗费用付费标准诊治,不得增加参保人员的住院费用自费率。

  民营医院可参照定额标准及医院等级确定单病种支付标准。

  2.按住院统筹基金次均费用定额付费法

  按照前三年该定点医院平均住院人次(平均住院率)和相应的医保住院基础(次均)付费定额标准参数确定该定点医院的住院基金支付总额,实行总额控制下的总额预付制。

  实行医院:综合性医院。

  表1、住院基础(次均)支付定额标准参数(职工)

定额医院

市级住院基础参数

中心城区县区级住院基础参数

次均统筹基金支付数(元/次均)

住院费用增长率(5%

次均统筹基金支付数(元/次均)

住院费用增长率(5%

一级

2500

5%

2500

5%

二级

5500

5%

5500

5%

三级

7900

5%

7900

5%

  表2、住院基础(次均)支付定额标准参数(居民)

定额医院

中心城区县区级住院基础参数

次均统筹基金支付数(元/次均)

住院费用增长率(5%

一级

2300

5%

二级

4300

5%

三级

4600

5%

   3.按床日费用定额付费法

   按照前三年平均住院天数和床日费用付费标准定额参数确定该定点医院的住院费用总额,根据医院等级的报销比例确定基金支付数。实行总额控制下的总额预付制。

  实行医院:专科医院

  表3、住院基础(床日)支付定额标准参数

定额医院

职工

居民

平均住院

床日费用

床日费用

增长率

平均住院

床日费用

床日费用

增长率

二级

180

5%

190

5%

三级

220

5%

200

5%

  四、推进支付方式改革完善质量监控标准体系

  在推进医疗保险支付方式改革中,要从有利于提高基金的使用效率,有利于调动医院、医务人员的积极性,有利于提高医保管理服务水平,有利于维护参保人员基本医疗保障权益出发,建立健全医疗保险服务监控标准体系,在“三个目录”基础上,针对不同付费方式特点分类确定监控指标。规范和要求定点医院执行出入院标准,确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例及医疗服务质量、临床路径管理、合理的药占比等方面的技术控制标准;要加强定点医院分级管理和定岗医师的管理,通过引入参保人满意度测评、行风评议等评价方式,查找不同付费方式的风险点,设置阈值,总结风险规律,建立诚信档案和医保“黑名单”制度,要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

  医疗保险支付方式改革涉及各方利益调整,各县(市、区)要主动改革,大胆创新,精心组织,加强领导,注意维护政策的连续性和稳定性,妥善处理改革与稳定的关系,针对改革中遇到的新情况、新问题,不断调整完善付费政策和办法。

  附件:1.吉安市80种住院基础(病种)支付定额标准参数

  2.吉安市23种日间手术收付费定额表


                                          吉安市人力资源和社会保障局    吉安市发展和改革委员会

                                          吉安市财政局    吉安市卫生和计划生育委员会

                                              20171214

    ​    ​    ​

附:1.吉安市23个日间手术单病种测算标准.xlsx

    ​2.吉安市80个单病种付费定额.xls

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